MAKALAH
“PELAYANAN REKAM MEDIS”
Diajukan
untuk Memenuhi Penugasan Mata Kuliah Manajemen Pelayanan Rumah Sakit
Disusun Oleh
Dede Julianingsih (2014-31-347)
UNIVERSITAS
ESA UNGGUL
ILMU
KESEHATAN MASYARAKAT
TAHUN
2015
A.
Pengertian
Pelayanan Rekam Medis
Menurut
PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas
yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil
pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien.
Penyelenggaraan rekam medis adalah
merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah
sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu
mendapat pelayanan medis di rumah sakit. Dan dilanjutkan dengan penanganan
berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran
berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan / peminjaman apabila
dari pasien atau untuk keperluan lainnya. (Protap RM, 1999: 56)
B.
Kegunaan
Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat
dari beberapa aspek, antara lain :
ü Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi,
karena Isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab
sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
ü Legal
Suatu
berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah
adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha untuk
menegakkan hukum serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan keadilan.
ü Finance
Suatu
berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data /
informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.
ü Riset
Suatu
berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data /
informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan
ilmu pengetahuan dibidang kesehatan
ü Document
Suatu berkas rekam
medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang
harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan
laporan rumah sakit.
ü Public
Health
Suatu berkas rekam
medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data / informasi
tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan
kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan atau
referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai
ü Marketing
& Planning
Sebagai dasar
perencanaan pengobatan / perawatan yang harus diberikan kepada pasien.
C.
Kelengkapan
Rekam Medis
Salah satu komponen penting dalam pelaksanaan
kegiatan manajemen rumah sakit yaitu adanya rekam medis yang tersusun dengan
baik. Rumah sakit harus menyajikan lengkap informasi tentang pelayanan medis
dan kesehatan di rumah sakit.
Menurut
PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang harus dimasukkan dalam
medical record setiap pelayanan baik di rawat jalan, rawat inap dan gawat
darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut:
1. Pasien Rawat Jalan
Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record
sekurang-kurangnya antara lain:
ü Identitas Pasien
ü Tanggal dan waktu
ü Anamnesis (sekurang-kurangnya
keluhan, riwayat penyakit)
ü Hasil pmeriksaan fisik dan penunjang
medis
ü Diagnosis
ü Rencana
ü Penatalaksanaan
ü Pengobatan dan atau tindakan
ü Pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien
ü Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan
odontogram klinik dan
ü Persetujuan tindakan bila perlu.
2. Pasien Rawat Inap
Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:
Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:
ü Identitas Pasien
ü Tanggal dan waktu.
ü Anamnesis (sekurang-kurangnya
keluhan, riwayat penyakit.
ü Hasil Pemeriksaan Fisik dan
penunjang medis.
ü Diagnosis
ü Rencana penatalaksanaan
ü Pengobatan dan atau tindakan
ü Persetujuan tindakan bila perlu
ü Catatan obsservasi klinis dan hasil
pengobatan
ü Ringkasan pulang (discharge summary)
ü Nama dan tanda tangan dokter, dokter
gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan ksehatan.
ü Pelayanan lain yang telah diberikan oleh
tenaga kesehatan tertentu.
ü Untuk kasus gigi dan dilengkapi
dengan odontogram klinik
3. Ruang Gawat Darurat
Data pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:
Data pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:
ü Identitas Pasien
ü Kondisi saat pasien tiba di sarana
pelayanan kesehatan
ü Identitas pengantar pasien
ü Tanggal dan waktu.
ü Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya
keluhan, riwayat penyakit.
ü Hasil Pemeriksaan Fisik dan
penunjang medis.
ü Diagnosis
ü Pengobatan dan/atau tindakan
ü Ringkasan kondisi pasien sebelum
meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut.
ü Nama dan tanda tangan dokter, dokter
gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
ü Sarana transportasi yang digunakan
bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan
ü Pelayanan lain yang telah diberikan
oleh tenaga kesehatan tertentu.
D.
Pengertian
Informed Consent
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan RI no.
290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran. informed
consent adalah Persetujuan Tindakan Kedokteran yang didefinisikan
sebagai persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah
mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran
gigi yang akan dilakukan terhadap pasien.
E.
Fungsi
Informed Consent
Informed
consent memiliki dua fungsi yaitu fungsi bagi pasien dan fungsi bagi dokter.
Informed consent bagi pasien
berfungsi untuk :
1. Bahwa setiap orang mempunyai hak
untuk memutuskan secara bebas pilihannya berdasarkan pemahaman yang memadai
2. Proteksi dari pasien dan subyek
3. Mencegah terjadinya penipuan atau
paksaan
4. Menimbulkan rangsangan kepada
profesi medis untuk mengadakan introspeksi diri sendiri (self-Secrunity)
5. Promosi dari keputusan-keputusan
yang rasional
6. Keterlibatan masyarakat (dalam
memajukan prinsip otonomi sebagai suatu nilai sosial dan mengadakan pengawasan
penyelidikan biomedik
Informed consent bagi dokter
berfungsi untuk membatasi otoritas dokter terhadap pasiennya sehingga dokter
dalam melakukan tindakan medis lebih berhati-hati yaitu dengan mengadakan
tindakan medis atas persetujuan dari pasien.
F.
Pihak
Yang Wajib Memberikan Infomasi Kepada Pasien
Pihak yang wajib memberikan informasi kepada pasien
adalah tenaga medis yang memberikan pelayanan kesehatan di rumah sakit mencakup
dokter dan dokter gigi.
Dokter wajib memberikan informasi yang kuat tentang perlunya tindakan medis yang bersangkutan serta resiko yang dapat ditimbulkannya.
Dokter wajib memberikan informasi yang kuat tentang perlunya tindakan medis yang bersangkutan serta resiko yang dapat ditimbulkannya.
G.
Pihak Yang Berhak Mendapatkan Informasi
Informasi dan Yang Tidak Berhak
Pasien
mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang penyakitnya atau keadaan
kesehatannya dan tindakan medis yang telah dilakukan yang terdapat dalam rekam
medis.
Pasien
yang berhak mendapatkan informasi yaitu :
ü Pasien dewasa dan sehat akal adalah pasien yang bersangkutan
ü Pasien anak-anak adalah keluarga terdekat atau walinya
ü Pasien tidak sehat akal (walau ia sudah dewasa) adalah keluarga atau wali,
atau kuratornya
ü Pasien yang sudah menikah adalah pasien yang bersangkutan, kecuali untuk
tindakan medis tertentu harus disertai persetujuan pasangannya.
Namun
boleh tidaknya pasien mengetahui isi rekam medis tergantung kesanggupan pasien
untuk mendengar informasi mengenai penyakit yang dijelaskan oleh dokter
yang merawatnya.
H.
Informasi
Yang Harus Disampaikan Kepada Pasien
Mengemukakan unsur-unsur yang harus
diinformasikan oleh dokter kepada pasien meliputi :
1. Prosedur yang akan dilakukan
terhadap pasien
2. Resiko yang mungkin terjadi
3. Manfaat dari tindakan yang akan
dilakukan
4. Alternatif tindakan yang dapat
dilakukan
5. Kemungkinan yang dapat timbul
bila tindakan tidak dilakukan
6. Prognosis (ramalan) perjalanan
penyakit yang diderita.
7. Perkiraan biaya pengobatan
I.
Kelengkapan
Yang Harus Ada Dalam Informed Consent
Dalam informed consent harus
mengandung hal-hal sebagai berikut :
1. Pengakuan atau
pernyataan oleh pasien atau walinya bahwa :
ü Ia telah diberi
informasi oleh dokter.....
ü Ia telah memahami sepenuhnya informasi
tersebut
ü Ia, setelah
memperoleh informasi dan memahami, kemudian memberikan persetujuan kepada
dokter........untuk melakukan tindakan medis.
2. Tandatangan
pasien atau walinya
Tandatangan dokter yang memberi
informasi mestinya tidak perlu mengingat informed
consent adalah sebuah pernyataan sepihak dari pasien. Demikian pula tandatangan
saksi. Sebagai contoh adalah kwitansi yang merupakan pernyataan sepihak dari
seseorang yang telah menerima uang, maka cukup yang bersangkutan yang
menandatangani.
J. Alur Rekam Medis dan Staf Rekam
Medis
Alur rekam medis pasien rawat jalan
dari mulai pendaftaran hingga penyimpanan rekam medis secara garis besar
(Menurut Depkes) adalah sebagai berikut (Depkes, 1997: 15) :
1. Pasien membeli karcis di loket
pendaftaran.
2. Pasien dengan membawa karcis
mendaftar ke tempat penerimaan pasien Rawat Jalan.
ü Petugas tempat penerimaan, pasien
Rawat Jalan mencatat pada buku register nama pasien, nomor Rekam Medis,
identitas, dan data sosial pasien dan mencatat keluhan pada kartu poliklinik.
ü Petugas tempat penerimaan pasien
membuat kartu berobat untuk diberikan kepada pasien, yang harus dibawa apa
pasien berobat ulang.
ü Pasien ulangan yang sudah memiliki
kartu berobat disamping harus memperlihatkan karcis juga harus menunjukan kartu
berobat kepada petugas akan mengambil berkas Rekam Medis pasien ulangan
tersebut.
ü Kartu poliklinik dikirim ke
poliklinik yang dituju sesuai dengan keluhan pasien, sedangkan pasien datang
sendiri ke poliklinik.
ü Petugas poliklinik mencatat pada
buku Register Pasien Rawat Jalan nama, nomor rekam medis, jenis kunjungan,
tinakan atau pelayanan yang diberikan dan sebagainya.
ü Petugas di Poliklinik (perawat)
membuat laporan atau rekapitulasi harian pasien Rawat jalan.
ü Petugas rekam medis memeriksa
kelengkapan pengisian Rekam Medis dan untuk yang belum lengkap segera
diupayakan kelengkapannya.
ü Petugas rekam medis membuat
rekapitulasi setiap akhir bulan, untuk membuat laporan dan statistik rumah
sakit.
ü Berkas Rekam Medis pasien disimpan
menurut nomor Rekam Medisnya (Januarsyah, 1999: 79)
Referensi
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/MenKes/Per/III/2008
https://masdab.wordpress.com/2010/02/12/rekam-medis-hak-siapa/
Isfandyarie A, 2006, Tanggung Jawab
Hukum dan Sanksi bagi Dokter, Pustaka Prestasi Publisher, Jakarta
Tidak ada komentar:
Posting Komentar